CONVERT-HB1: uno studio di fase 2 sul trattamento prostatico mirato dopo terapia sistemica nel mHSPC

Lo studio CONVERT-HB1 affronta un’incertezza di lunga data nel cancro alla prostata metastatico sensibile agli ormoni: se trattare in modo aggressivo il tumore primario prostatico aggiunga un beneficio clinicamente significativo nei pazienti che presentano già una malattia metastatica ad alto volume e ricevono una moderna terapia sistemica intensificata. Per anni, dati provenienti da studi come STAMPEDE e HORRAD hanno suggerito che il trattamento locale della prostata potesse aiutare gli uomini con malattia a basso volume o oligometastatica, ma il segnale nelle popolazioni ad alto volume è risultato debole, incoerente o assente.
Allo stesso tempo, la terapia sistemica si è evoluta da una semplice deprivazione androgenica a potenti doppiette e triplette in grado di produrre risposte biochimiche e radiografiche profonde, soprattutto quando combinate con inibitori di nuova generazione della via del recettore degli androgeni e, in alcuni casi, con inibitori di PARP. La questione chiave rimasta aperta è se, nell’era di un controllo sistemico così intensificato, il trattamento di consolidamento del tumore primario abbia ancora un ruolo nei pazienti che partono con un carico metastatico elevato, o se la biologia della malattia ad alto volume renda il trattamento locale in gran parte irrilevante una volta che la malattia a distanza si è manifestata.

L’importanza di questo studio risiede in tre principali avanzamenti concettuali. In primo luogo, si concentra specificamente sui pazienti con malattia metastatica ad alto volume, il gruppo storicamente considerato meno probabile di trarre beneficio aggiuntivo dal controllo locale della prostata, e pone nuovamente la domanda in condizioni terapeutiche contemporanee anziché nei vecchi paradigmi basati sulla sola ADT. In questo modo, mette direttamente in discussione un’assunzione silenziosamente radicata in molti algoritmi terapeutici: che la terapia locale sia riservata alla malattia oligometastatica o a basso volume, e che i pazienti ad alto volume debbano essere gestiti esclusivamente in modo sistemico.
In secondo luogo, utilizza la PET/TC con PSMA non solo come strumento di stadiazione ma come biomarcatore di “successo di conversione”, selezionando i pazienti le cui lesioni metastatiche diventano metabolicamente silenti all’imaging dopo la terapia sistemica di induzione. Si tratta di un importante cambiamento concettuale. Invece di basarsi solo sul volume basale o sull’imaging convenzionale, sfrutta una definizione funzionale di risposta profonda basata su PSMA per identificare un sottogruppo di pazienti ad alto volume la cui biologia potrebbe essere più favorevole di quanto suggerito dal carico iniziale. Lo studio valuta quindi se, una volta che la terapia sistemica ha di fatto “spento” la malattia visibile, il trattamento di consolidamento del tumore primario torni a essere rilevante anche in pazienti che inizialmente presentavano una diffusione estesa.
In terzo luogo, lo studio è inserito nella realtà della pratica clinica moderna: consente terapie sistemiche intensificate con ADT più inibitori di seconda generazione della via del recettore degli androgeni, spesso in combinazione con docetaxel e, quando appropriato, con altri agenti come gli inibitori di PARP. Questo rende i risultati intrinsecamente più applicabili agli attuali standard di cura rispetto agli studi più datati che utilizzavano solo l’ADT.

Se i risultati dimostreranno che l’aggiunta del trattamento locale della prostata migliora la sopravvivenza libera da progressione o la sopravvivenza globale sopra potenti regimi sistemici in questa coorte ad alto volume accuratamente selezionata, ciò supporterebbe un approccio più aggressivo e multimodale e potrebbe rimodellare le linee guida per un gruppo storicamente considerato “troppo metastatico” per la terapia locale.
Al contrario, se non si osserverà alcun beneficio significativo nonostante risposte profonde documentate dalla PET con PSMA e moderne terapie sistemiche di base, questo fornirebbe una forte evidenza che, almeno nella vera malattia ad alto volume, l’attenzione dovrebbe rimanere saldamente concentrata sul controllo sistemico e che il trattamento locale può essere ragionevolmente omesso anche quando la lesione prostatica persiste.

Studio clinico.