Risposta completa al pembrolizumab in un sopravvissuto al cancro alla prostata metastatico castration-resistente

Un notevole caso pubblicato su Annals of Internal Medicine: Clinical Cases mette in evidenza un uomo con cancro alla prostata metastatico castration-resistente che ha raggiunto una risposta completa e duratura al pembrolizumab dopo aver esaurito molteplici terapie standard. Il paziente aveva precedentemente ricevuto un trattamento basato su abiraterone seguito da chemioterapia, poi olaparib, tutti su cui era progredito, lasciandolo con poche opzioni stabilite. A quel punto, tuttavia, il suo tumore si trovava a presentare un profilo molecolare particolarmente sensibile: instabilità dei microsatelliti elevata (MSI‑H), deficienza nel mismatch repair (dMMR), alto carico mutazionale tumorale (TMB‑H) e un’alterazione BRCA2. Queste caratteristiche sono note per predire la responsività agli inibitori PD‑1 come pembrolizumab, ma le risposte complete nel cancro alla prostata rimangono rare.

Il pembrolizumab è stato iniziato come monoterapia, e il risultato è stato sorprendente. Il paziente ha raggiunto una risposta completa sia per imaging che per PSA, senza malattia rilevabile alle scansioni di follow-up e un PSA non rilevabile rimasto soppresso per più di quattro anni. Questa remissione prolungata è avvenuta nonostante il fatto che iniziasse il trattamento con chiara malattia metastatica nell’osso e nei linfonodi, sottolineando che anche il cancro alla prostata metastatico avanzato può, in sottogruppi molecolari selezionati, comportarsi più come un cancro altamente immuno-responsivo.

Dal punto di vista clinico, questo caso rafforza l’importanza del profiling molecolare ampio negli uomini con cancro alla prostata avanzato, specialmente una volta che sono progrediti sulle terapie standard sull’asse androgenico, sulla chemioterapia e sugli inibitori PARP. Sebbene MSI‑H/dMMR e alto TMB siano rari nel cancro alla prostata, identificarli può aprire la porta all’immunoterapia che può portare a risposte profonde e durature in un piccolo sottoinsieme di pazienti.

NOTA: Per essere intellettualmente corretti, in termini pratici, la probabilità che tutte quelle caratteristiche si allineino in un singolo paziente con cancro alla prostata è ben al di sotto dell’1% di tutti i cancri alla prostata avanzati, rendendo questo caso un outlier raro ma biologicamente informativo piuttosto che uno scenario comune.

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